Consolidación y sostenibilidad
No hay a mi entender manera más equívoca para objetivar el futuro de nuestro sistema sanitario que someterlo a las coordenadas de su "necesaria consolidación" y de su "garantía de sostenibilidad". El término sostenibilidad no tiene contenido preciso (todo es sostenible si se desea) a diferencia del concepto de solvencia (esto es, si incorpora o no el sistema aquellos mecanismos que lo autorregulen y mantengan su robustez), y el de consolidación es antitético al que requiere la flexibilidad de un sistema para su mejor adaptación a las necesidades sociales cambiantes.
Todo sistema sanitario mantiene bajo tutela de financiación pública la resultante de cómo se determinen y evolucionen en el tiempo tres parámetros. Primero, la concreción de quién es elegible en cobertura poblacional, ya de modo universal, ya restrictivo (según renta en Alemania). El segundo eje de nuestra "caja" de recursos para la asistencia sanitaria tiene que ver con el alcance de la cobertura: lo que entra y lo que no entra en el binomio curar/cuidar. Se trata del contenido que se le dé al catálogo de prestaciones y de servicios asociados. Estos dos primeros parámetros, "a quién y a qué" se da cobertura, concreta el campo de la "elegibilidad" pública. Y la tercera dimensión, más allá de la amplitud y profundidad de la cobertura, es la de la frecuentación, esto es, cómo "lo elegible deviene elegido" en términos de acceso, consumo y costes unitarios, y cómo responde el sistema en cuanto a la prestación real media ofertada, diagnóstica y terapéutica.
Parece razonable que tasas y precios públicos hagan acto de presencia en el sistema de salud
Decíamos antes que no tenía sentido consolidar el sistema porque nuestra caja necesita moldearse en respuesta a la evolución de cada uno de aquellos tres vectores que la dimensionan; por ejemplo, a la vista del crecimiento y composición poblacional, de nuevas prestaciones con distinto valor añadido a la salud poblacional y ante una creciente medicalización social. Por tanto consolidar el status quo es mal antídoto a las necesidades sociales que nuestro sistema afronta: innovaciones en salud pública, alternativas ambulatorias, interfases sanidad-servicios sociales, prestaciones con coste efectividad superado, necesidad de camas de media estancia... Y afirmamos que la solvencia y no la sostenibilidad constituye el reto real porque se trata de que, en su funcionamiento ordinario, el sistema se contenga e incorpore soluciones a circunstancias nuevas. Ya sea en la dimensión poblacional: de entre los elegibles no todos son elegidos tras prueba de medios y/o prueba de necesidad relativa; ya sea en el alcance de la cobertura: prestaciones con coste efectividad peores quedando relegados; ya sea en limitar la frecuentación innecesaria, bien por el lado de la oferta (prescriptores, por ejemplo), o por el de la demanda (aumentando los costes de acceso).
Nuestro sistema de salud, bueno en resultados, no tan bueno en satisfacer expectativas y sospechoso de no contener hoy mecanismos de regulación interna suficientes para evitar su agarrotamiento e insolvencia financiera, anda un tanto zombi. La hoja de ruta de cambios sobrepasa lo que permiten estas líneas. Sin duda el gasto sanitario total va a continuar creciendo. Sin embargo, el componente público de dicho gasto necesita una financiación con mayores ingresos públicos. Dado que es poco previsible que la competitividad de nuestra economía pueda soportar incrementos secuenciales de la presión fiscal (subidas de impuestos cada año varios puntos por encima de lo que crezca el PIB), parece razonable que tasas y precios públicos hagan acto de presencia. Estos sacrificios exigen más que nunca gestionar mejor el gasto sanitario y que el regulador sea valiente ordenando prestaciones de modo riguroso por valor terapéutico y/o según coste efectividad.
Guillem López Casasnovas es catedrático de Economía de la Universidad Pompeu Fabra y presidente de la Asociación Mundial de Economía de la Salud.
