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La investigación de la tragedia de Barajas

Una comprobación rutinaria podría haber detectado el fallo en las alarmas del JK5022

Spanair no aplicaba una recomendación hecha por el fabricante hace 20 años

LARA OTERO - Madrid - 16/09/2008

 
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Una comprobación recomendada por el fabricante hace veinte años podía haber evitado el accidente del avión de Spanair que se estrelló el 20 de agosto al despegar en Madrid-Barajas. El borrador del informe preliminar de la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAIAC) sobre el siniestro señala que el MD-82 no llevaba desplegados los flaps (los alerones que dan sustentación al aparato en el despegue) y que el sistema de aviso no advirtió al piloto.

Un fallo similar se produjo en el accidente de otro MD-82 en Detroit en 1987. A raíz de aquel accidente, según señala el propio borrador de informe de la CIAIAC, que EL PAÍS adelantó ayer en su edición digital, el fabricante McDonell-Douglas (ahora Boeing) "recomendó" a las compañías comprobar ese sistema de aviso siempre antes de cada vuelo. Pero Spanair sólo especifica que la comprobación debe hacerse antes del primer vuelo del día o cuando cambian los dos pilotos.

Como se esperaba, el informe apunta a una cadena de fallos, humanos o técnicos, en el origen del accidente.

El borrador (que ha sido enviado a todas las partes implicadas en la investigación para que hagan anotaciones o alegaciones, como establece la normativa internacional) describe lo ocurrido en los momentos previos al siniestro y acaba con dos recomendaciones de seguridad: A las autoridades de aviación civil de Estados Unidos (FAA) y España (DGAC) que "establezcan instrucciones obligatorias" para que se comprueben los sistemas de aviso de despegue antes de cada vuelo, y por otro lado, a la Agencia Europea de Seguridad Aérea que proponga a los miembros de la UE que emitan mandatos en el mismo sentido.

El texto relata que el MD-82 con matrícula HFP llegó a Madrid desde Barcelona a las 10.13 horas del 20 de agosto, sin ninguna incidencia. En Barajas, desde donde debía volar a Las Palmas de Gran Canaria, repostó 10.130 litros de combustible Jet A-1 y que el peso real de despegue era de 141.863 libras (64,3 toneladas). A las 13.06.29 se le autoriza la puesta en marcha y el avión se dirige a pista.

De acuerdo a la información registrada en una de las cajas negras, en ese momento los flaps están desplegados 11 grados. Se autoriza el despegue a las 13.25.11. Al llegar a la cabecera de pista, un minuto y medio después, los pilotos comunican "a la torre de control que tenían un 'pequeño problema' y que debían abandonar la pista".

El avión volvió al aparcamiento y los técnicos de mantenimiento comprobaron la avería detectada. "Un excesivo calentamiento [105 grados centígrados] de la sonda de temperatura" (RAT Probe). El mecánico "procedió a abrir el interruptor del circuito eléctrico que conecta la calefacción de la sonda RAT". La sonda marcó una temperatura normal.

El MD-82 volvió a la pista 36L, ya con los flaps en cero grados, según los registros de la caja negra. El informe no aclara si esa circunstancia se debe a un despiste de los pilotos o a algún fallo mecánico. Pero en todo caso, el sistema de alarma, la red de seguridad que precisamente debe avisar si el piloto se equivoca, no funcionó. Según el borrador de informe, no se grabó ningún sonido que avisase de la mala (nula) configuración de flaps.

Relación con la avería

¿Por qué no funcionó la bocina de aviso? El informe no lo aclara pero examina la relación entre ese sistema y el RAT Probe, el dispositivo que había fallado cuando iba a realizar el primer despegue.

"El sistema sólo se activa en tierra y está inhabilitado en vuelo mediante la acción del relé R2-5", cuando un conmutador conectado al amortiguador cierra el circuito al dejar el suelo. Ese relé controla también precisamente la calefacción de la sonda del RAT, además de la refrigeración de los equipos de radio y el enlace de barras de corriente alterna. Estos dos tienen duplicados los relés pero no el sistema de aviso (imprescindible para volar, según los manuales) ni el RAT. El avión detectó el cambio de modo tierra a modo vuelo, según quedó registrado en la caja negra.

El borrador de informe señala que el manual de operaciones del fabricante "especifica que la comprobacion [del sistema de aviso] debe hacerse antes del primer vuelo del día y en las escalas, sin excepciones", mientras que el manual de Spanair sólo lo establece una vez al día o cuando cambien ambos pilotos. "Según esto, la tripulación del JK5022 realizaría la comprobación del sistema de aviso en Barcelona pero ya no volvería a repetirla en Madrid".

Una comprobación rutinaria que consiste en accionar el gas (con los motores apagados) para ver si indica correctamente cómo está la configuración de despegue, que había sido recomendada tras el accidente de Detroit en 1987. Y añade que en el informe de aquel accidente afirmaba que todos los operadores habían incorporado el cambio.

En cambio no dice el informe que tras el siniestro de Detroit el departamento de seguridad en el transporte (NTSB) propuso un sistema adicional de aviso en los MD-82, que se desestimó por parte del fabricante y de la autoridad aeronáutica.

Criterio de la compañía

"La comprobación del sistema previa al vuelo podría haber detectado un posible fallo" en la bocina de aviso de que los flaps del MD-82 estaban mal configurados. Una frase contundente en el borrador del informe preliminar de los investigadores que señala a Spanair con el dedo. La compañía no explica por qué no aplicó la recomendación del fabricante pero el informe aventura que quizá ese consejo "pudo no haber tenido efectividad en compañías como Spanair", que comenzaron a operar ese avión después del accidente de Detroit.

¿Y por qué permiten las autoridades que no se sigan las recomendaciones que tienen que ver con la seguridad? Aviación Civil sostiene que aunque debe aprobar el manual de operaciones y listas de equipo mínimo, esa parte concretamente queda a criterio de la compañía, según un portavoz del Ministerio de Fomento. Spanair, por su parte, replica que sus procedimientos se ajustan a los manuales "aprobados e inspeccionados" por Aviación Civil.

Un fallo "latente en los manuales", en expresión de un experto en seguridad aérea, por cuanto es difícil explicar por qué no se aplican las moralejas de otros accidentes y se incluyen en todas las listas mínimas para evitar muertes.


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Comentarios - 18

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  • 18

    Pilar García - 16-09-2008 - 18:37:09h

    Y se sabe algo de la nueva Agencia Estatal de Seguridad Aérea? Va a realmente funcionar antes de fin de año como digo la Ministra de Fomento? Así evitaríamos seguir solamente copiando de la FAA (Americana) y la CAA (Inglesa). Deberíamos tener también un organismo con muchos más recursos para investigación de accidentes de transporte, como la NTSB Americana, y no tener que mandar a Inglaterra las cajas negras para sacar la información.

  • 17

    david - 16-09-2008 - 18:32:47h

    En fin, .. al final y como siempre los únicos que han perdido son esas 154 personas que hay ahora enterradas. Unos se tiran la pelota al otro, y punto. Pobre del proximo que le toque.. Algunas veces, me da asco la vida. Todo basado en el dinero, interes económico... Es una lastima, las sociedad que hemos construido.

  • 16

    Sergio - 16-09-2008 - 17:48:43h

    Sara 15, el personal de mantenimiento efectuó su labor (de no hacerlo, la responsabilidad puede apsar incluso con penas de carcel). La alarma que falló o que no sonó, solamente es un recordatorio, redundante, pero la obligación principal del piloto es la de comprobar el estado de estos elementos antes de realizar el despegue. El primer incumplimiento fué por parte de los pilotos (dudo mucho que lo hicieran a drede ya que lo pagaron con su propia vida). El avión no tiene ningún defecto de fabicación, y la recomendación del fabricante tiene como destino, disminuir el indice de riesgo,peor ello no quiere decir que estos aparatos sean defectuosos y que todos terminen estrellándose, seguro que los vehíuclo que nosotros conducimos, tienen de serie, deficiencias infinitamente más importantes.

  • 15

    Sara - 16-09-2008 - 17:14:14h

    Pues yo realmente escuchando todo lo que se dice solo puedo pensar que las personas que tenían que inspeccionar el avión, no lo hicieron correctamente...Sino no se explica ni se entiende el por qué falló la alarma, etc... Dónde estaba ese personal de mantenimiento?NO van a pagar al menos siendo despedidos?Porque alguien tendrá que responsabilizarse. Si fue un fallo humano, que se les despida. Que es muy fácil culpar al jefe de Spanair cuando pudo ser una serie de personas de mantenimiento que no cumplieron su obligación.

  • 14

    guillem - 16-09-2008 - 16:58:40h

    en todo caso es un articulo interesantisimo, la mejor teoria q he oido hasta ahora, he disfrutado leyendolo

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