Un error humano fatal que remató la tragedia

Era su primer día. Las nueve de la noche, a punto de acabar el turno. Lo había dedicado a ayudar a sus dos compañeras y a familiarizarse con una unidad nueva y altamente especializada: la UCI de neonatos del hospital Gregorio Marañón. Entonces llegó una urgencia. Un bebé prematuro ingresado en el hospital empeoró y lo trasladaron a la UCI. La enfermera novata, de 22 años pero con experiencia de varios meses en otras unidades, no se ocupó del nuevo paciente. Lo atendieron el médico y las dos enfermeras expertas, según relata el informe preliminar de la Inspección que hizo público la Consejería de Sanidad.

Era la hora de dar de comer a los dos bebés -uno de ellos era Ryan, nacido por cesárea un día antes de la muerte de su madre, Dalila, la primera víctima mortal de gripe A- ingresados. Iba a hacerlo la auxiliar, pero le piden que ayude con la urgencia. La enfermera novata "se ofrece", asegura el informe. Al primer bebé le administra la nutrición enteral correctamente. Con Ryan se equivoca. En lugar de conectar el tubo con la sonda nasogástrica, lo hizo por la vía venosa. Una hora y cuarto más tarde, cuando ya había pasado la dosis pautada, sonó el aviso de la bomba. Una enfermera del turno de noche advirtió el error.

Ya no se pudo salvar al bebé. Pensaron incluso en hacerle una exanguinotransfusión (limpieza de sangre), pero ya estaba muy grave. Murió a las 11.30 de la mañana. El informe concluye con la recomendación de instalar "mecanismos técnicos que impidan la compatibilidad" en los productos que se administran por diferentes vías.