¿Diecisiete sistemas distintos de salud?
De forma predecible, tras las elecciones generales, uno de los primeros problemas planteados es el de la financiación autonómica, cuyos fallos eran evidentes hace tiempo. Parece como si todos los partidos hubiesen considerado que abrir este debate antes perjudicaría sus perspectivas electorales, y sólo ahora comienzan a definir sus posiciones en el mismo. Las modificaciones producidas en algunos estatutos de autonomía o la publicación de las balanzas fiscales son algunos ejemplos de los planteamientos que están ahora sobre la mesa. Faltan, sin embargo, planteamientos globales que superen las aspiraciones de cada comunidad autónoma a mayores niveles de autofinanciación. Por ejemplo, se olvida que, desde el acuerdo sobre el sistema de financiación de 2001, la financiación autonómica debe contribuir también al sostenimiento de aquellos servicios públicos esenciales a los que los ciudadanos tienen derecho universal de acceso en condiciones de igualdad. Entre ellos, destacan los servicios sanitarios.
La sanidad no se plantea como un instrumento de cohesión social, sino de identidad territorial
España es, junto con el Reino Unido, Alemania, Canadá, Australia, Suecia e Italia, uno de los pocos países desarrollados con cobertura universal del derecho a la protección sanitaria y a la vez una organización política federal o descentralizada. En estos países, los servicios sanitarios cumplen un doble papel: por un lado, actúan como elemento de cohesión social. Por otro, permiten el ejercicio descentralizado de su gestión justificando, como ocurre en España, cerca del 40% de la financiación de cada región. Muchos de estos países alcanzaron primero un alto nivel de organización descentralizada, y sólo más tarde desarrollaron un sistema sanitario universal. En España, el proceso ha sido inverso. Como consecuencia, nuestros servicios sanitarios, más aún su financiación, no están planteados principalmente como instrumentos de cohesión, sino como un mecanismo al servicio de la identidad territorial. Si se quiere que en España la financiación sanitaria sea, además de una fuente principal de ingresos de cada comunidad, la base de la universalidad, equidad y "portabilidad" territorial de la protección sanitaria, son necesarias modificaciones importantes en el sistema autonómico de financiación que nos asemejen a los países comparados. Las principales características de estos países son:
1. El Gobierno central tiene un papel activo como garante del mantenimiento de las condiciones universales y equitativas de la protección sanitaria, sustentado en su poder de gasto (spending power).
2. Existen mecanismos de redistribución de los ingresos fiscales, de forma que los ciudadanos puedan recibir servicios semejantes sin soportar niveles impositivos diferentes.
3. La financiación sanitaria tiene un carácter finalista marcado. La financiación sanitaria inespecífica, en forma de "transferencias en bloque", como ocurre en España, incapacita al Gobierno central para orientar las políticas sanitarias de los gobiernos regionales.
4. La distribución de la financiación sanitaria entre entidades regionales se asienta en criterios poblacionales y tendencias históricas de gasto. Nunca, como en España, en el cálculo de "necesidades sanitarias" diferenciales, claramente arbitrarias.
5. Se busca la igualdad en el acceso a los servicios, nunca la igualdad en financiación sanitaria regional per cápita.
6. Veto a la imposición de diferentes copagos impuestos por gobiernos regionales distintos para evitar desigualdades territoriales adicionales.
7. Se condiciona la recepción de parte de la financiación sanitaria al mantenimiento de ciertas condiciones de funcionamiento cohesionado del sistema sanitario.
Sin estas modificaciones es previsible que el sistema sanitario español se termine fragmentando en 17 sistemas distintos, cada uno con diferentes niveles de protección, y en exclusiva para su propia población. Del aumento del gasto global que generaría tal evolución es muy probable que se derivase la búsqueda de fuentes adicionales de financiación, entre ellas, el recurso a las aportaciones personales privadas de distinto tipo. Con ello, el incremento de las desigualdades sociales en la cobertura sanitaria rompería el papel primordial que los servicios sanitarios tienen como instrumento social de cohesión.
Pedro Rey Biel es doctor en Economía y profesor de la Universidad Autónoma de Barcelona, y Javier Rey del Castillo, médico, fue secretario del Consejo Interterritorial del SNS. Han publicado en el Laboratorio de Alternativas (www.fundacionalternativas.com) un trabajo del mismo título que este artículo.
