J. PRADES / M. R. SAHUQUILLO - Madrid - 16/07/2009
La defensa de la enfermera que el pasado domingo se equivocó en la vía de suministro de la alimentación del fallecido Ryan, alegará que el error se podría haber evitado si el hospital Gregorio Marañón de Madrid "hubiera cumplido con las garantías exigibles de seguridad". Fuentes de la asesoría jurídica que ha asumido la representación legal de esta profesional -abogados del Colegio de Enfermería de Madrid- intentarán paliar la responsabilidad de la joven en la muerte del bebé.
"El hospital no puede cargar sobre la enfermera toda la responsabilidad y lavarse las manos", afirma una de las citadas fuentes. El centro sanitario no había asumido "precauciones básicas y de muy bajo coste" para evitar errores como el que se produjo. La defensa citará, entre otros, la ausencia de una cautela tan simple como inutilizar la vía de entrada de un catéter a sustancias incompatibles. Es decir, imposibilitar que la aguja de la jeringuilla con la que se suministra la alimentación quepa en el orificio de un catéter que no pueda recibirla. Algo que tienen muchos centros sanitarios.
La defensa también insistirá en la imprudencia que, a su juicio, supone dejar sola a una joven enfermera en su primer día de práctica en una unidad delicada, como neonatología. "Es incomprensible que a la supervisora se le pasara por alto algo así", comentan las fuentes de la defensa.
Ya en 2007 la Organización Mundial de la Salud (OMS) difundió una serie de recomendaciones para reducir los daños relacionados con la atención sanitaria. Este organismo aconsejaba entonces la conveniencia de implantar medidas preventivas -muchas de ellas "sencillas y baratas", dice- para "eliminar los errores de administración por vías equivocadas".
Fórmulas como la creación de barreras físicas para eliminar la posibilidad de interconexiones entre tubos y catéteres médicos que sirvan para funciones distintas, implantar un sistema que distinga por colores los tubos y las conexiones, la utilización de bombas de infusión diferentes para un tipo de vía u otras o que se diseñen y utilicen catéteres y tubos diferenciados para según que tipo de vía, de manera que sea imposible interconectarlos.
El diseño de estos dispositivos, dice la OMS, "puede permitir conectar inadvertidamente las jeringas y tubos equivocados, y luego administrar medicamentos o líquidos a través de una vía no deseada y por lo tanto incorrecta". Esto es lo que le ocurrió a Ryan. La OMS explica en su documento Soluciones para la seguridad del paciente que "las conexiones incorrectas de tubos y catéteres pueden tener como resultado errores de medicación por vías equivocadas y graves lesiones o la muerte del paciente". A este respecto, la guía recuerda casos similares ocurridos en EE UU y Reino Unido.
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ELPAÍS.com
- 17-07-2009 - 08:52:17h
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Irene
- 16-07-2009 - 19:35:31h
Si se demuestra que la fatalidad ha sido producto de un error HUMANO desde aquí le expreso mi mayor solidaridad a la enfermera, ya que como otros lectores habéis comentado, errores cometemos todos aunque no tengan las mismas consecuencias... El problema es q este caso ha sido muy mediático.. si no no nos pondríamos así de exigentes con la enfermera... Y si se produce un accidente de tráfico por un pequeño despiste y alguien muere? A quien le echamos las culpas? También exigiríamos q fuera a la cárcel la persona "culpable"? Y conducir sabemos todos...
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Ramón
- 16-07-2009 - 19:01:54h
No se puede criminalizar a una persona por un error. Los errores tienen que servir para revisar protocolos y medidas de seguridad para evitar que se repitan. Pero no se puede pedir a los sanitarios que sean dioses. Todos cometemos fallos en nuestros trabajos, la diferencia está en las consecuencias. Obviamente los fallos en sanitarios tienen peores consecuencias que los fallos por ejemplo en un taller mecánico. Por ello se les exige mayor formación y mayor responsabilidad. Pero aun así, no se puede pretender que sean perfectos. Si el error se comete por una dejadez, sería perfectamente punible. Pero si es fruto de la fatalidad, no debería criminalizarse. No es lo mismo un accidente de tráfico en el que el conductor iba bebido, que uno en el que, a pesar de respetar las normas de circulación, un conductor tiene un despiste. Nadie estamos libres de cometer errores. Un pequeño instante que puede marcarnos de por vida. No criminalicemos a una persona que en un instante equivocó dos tubos muy parecidos. Bastante tiene con vivir con ello. No dudemos de su profesionalidad. Tal vez era una excelente profesional que amaba su trabajo y le ponía interés. Pero nadie está libre de errar. Cualquiera podemos montarnos en nuestro coche y en un despiste no mirar un retrovisor o bajar la mirada para encender la radio... y puede que provoquemos un accidente mortal. ¿Nos gustaría que nos tratasen como terroríficos delincuentes o como conductores temerarios? Un poco de empatía, por favor.
21
medico
- 16-07-2009 - 17:38:19h
aconsejo leer que es un error en seguridaddelpaceinte. es. el error forma parte de la actividad humana. debe ser una oportunidad de aprendizaje y no de lapidación pública....eso si que es terroríifco...y analizar para detectar no solo el error directo - evidente y fácil- sino los errores latentes del sistema y sus reponsables....supervisora, gerente, consejero de sanidad y esperanzita
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marta
- 16-07-2009 - 15:54:45h
Solidaridad a mi colega Española, no puedo imaginar la angustia q estarás pasando.- Tata de reponer las FUERZAS q necesitarás para seguir adelante y no sucumbir en esta ardua y MUY HUMANA profesión.- Piensa q no estás sola, enfermería te acompaña y reclama sus derechos porq el sist/salud tiene muchas falencias (acota personal, no da indicaciones precisas, no se revisan y cumplen normas protocolares, sobre carga de tareas, no incentivos ni actualiz.permant.,etc.)...
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