EPO: algo más que un problema de dosis
Polémica por la transparencia de las investigaciones sobre los riesgos de la eritropoyetina
No es nada habitual que el Wall Street Journal, un periódico financiero con fama de conservador, regañe a la revista de medicina más prestigiosa del mundo, The New England Journal of Medicine, que se publica al lado de las impertérritas columnas neoclásicas de la Universidad de Harvard, en Boston. Y, sin embargo, así ocurrió hace pocos meses. Fue un episodio especial de una interesante parábola contemporánea que todavía colea. En noviembre pasado, el New England publica dos importantes trabajos de investigación: sus resultados alertan sobre un posible aumento del riesgo de problemas cardiovasculares graves (embolia cerebral, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca) si la eritropoyetina se usa a dosis altas para corregir completamente la anemia de los pacientes con enfermedad crónica del riñón.
Las eritropoyetinas se prescriben para tratar la anemia asociada a la insuficiencia renal
Dos estudios alertan de que usar dosis altas de EPO en la hemodiálisis tiene efectos adversos
La anemia (niveles bajos de células rojas de la sangre, las que contienen la hemoglobina que transporta el oxígeno) es una complicación común de la insuficiencia renal. La eritropoyetina (EPO) es una hormona que estimula la fabricación de células rojas de la sangre. Lo que dirime es averiguar cuál es el nivel óptimo de corrección de la anemia en pacientes que están en diálisis.
¿Es suficiente alcanzar unos niveles de hemoglobina entre 10 y 12 gramos por decilitro o es mejor tratar de lograr cifras superiores a 12 o 13? Porque si lo mejor es lo segundo, existe un incentivo más para utilizar dosis altas de la carísima EPO. Pero si cifras más moderadas de hemoglobina permiten una buena calidad de vida a los pacientes y evitan efectos adversos, entonces ya no es necesario gastar tanto en el fármaco. Y ésta es la perspectiva desde la que se analizan los descuentos que la multimillonaria industria de la diálisis renal recibe de los fabricantes de EPO en Estados Unidos: mayores descuentos en la compra de EPO a mayores dosis.
Como es habitual, el New England Journal of Medicine publica los dos artículos de investigación junto con un editorial. Pero, curiosamente, éste es bastante tibio con los problemas que los estudios han visto que la EPO acarrea. Y ahí habla el Wall Street Journal. Le preocupan tres hechos: primero, que sorprendentemente, la revista médica haya rechazado un editorial más crítico con la EPO, editorial que el propio New England había encargado a Robert Steinbrook, uno de sus colaboradores habituales; segundo, que uno de los dos autores del editorial finalmente publicado, Julie Ingelfinger, no menciona estar vinculado a la National Kidney Foundation, la fundación sobre enfermedades del riñón que realiza las quizá excesivamente agresivas recomendaciones en las que se fundamenta el uso de dosis altas de la EPO; y tercero, que el editorial publicado tampoco menciona que esta fundación recibe donaciones millonarias de los fabricantes de EPO.
El artículo del diario económico critica severamente a la revista médica por haber relajado en 2002 los criterios que sus editorialistas deben seguir para declarar los intereses económicos que tienen en los productos que comentan. Sin duda, el periódico considera crucial la disclosure (declaración o revelación) de intereses.
En efecto, una de las condiciones para el buen funcionamiento del mercado es lo que en economía se llama existencia de "información perfecta", es decir, información completa sobre el producto y su precio por parte de compradores y vendedores. Que las recomendaciones sobre un producto las hagan personas o instituciones con intereses financieros, no ayuda a trabajar con información perfecta y distorsiona el mercado.
También es probable que al Wall Street Journal le preocupen las consecuencias económicas que para la industria o para los accionistas tendría una restricción del uso de la EPO. Está claro que una declaración de intereses rigurosa y transparente es clave en los procesos de decisión en una sociedad democrática.
Al día siguiente de la publicación del tibio editorial en el New England, su principal competidora, la revista The Lancet, publica en su edición digital el editorial de Steinbrook que la primera había rechazado, presumiblemente por ser crítico con los mecanismos económicos que incentivan utilizar dosis altas de EPO. El editorial advierte de la estrecha vinculación que la fundación renal tiene con la industria de la EPO y de la diálisis. Y aconseja que las recomendaciones de tratamiento sean revisadas por expertos sin intereses en esas industrias.
Tras estos hechos, Steinbrook ha seguido publicando en el New England, entre otros, artículos sobre eritropoyetinas y sobre declaración de intereses. Quizá está funcionando el mejor savoir-faire bostoniano. A día de hoy muchas revistas siguen publicando artículos de alto nivel científico sobre este tema. No en balde, pues es sumamente complejo y sigue abierto. Los trabajos más recientes discuten incluso si todavía es ético hacer más estudios sobre el nivel óptimo de hemoglobina en enfermos renales y en otras dolencias que requieren estimular la formación de glóbulos rojos.
Las facetas investigadas son múltiples y de gran relevancia para millones de personas. A su análisis contribuyen positivamente expertos con y sin vinculaciones con la industria biotecnológica. Lo que importa es la calidad de las aportaciones científicas, la cual ni aumenta ni disminuye por aquellas vinculaciones. De lo que nadie duda es de que es imprescindible conocerlas.
Anna García-Altés y Miquel Porta, economista y médico, respectivamente, son especialistas en salud pública.
Piezas que no encajan
Las eritropoyetinas tienen utilidad clínica y están entre las moléculas recombinantes que más beneficios han dado a la industria biotecnológica. También son tristemente conocidas por ser administradas fraudulentamente a deportistas de élite, como se ha visto en la Operación Puerto.
Aunque la industria biotecnológica lleva 30 años prometiendo productos y dividendos espectaculares, la verdad es que resultados como el de la eritropoyetina han sido hasta ahora escasos y los prometidos dividendos han sido en realidad pérdidas, con la excepción de algunas empresas como Genentech y Amgen, esta última, fabricante de EPO.
Desde 1976, la industria biotecnológica ha perdido 90.000 millones de dólares, tres veces la deuda de Enron. Esta trayectoria es la que analiza Gary Pisano, catedrático de la Harvard Business School, en su reciente libro Science business: the promise, the reality, and the future of biotech (El negocio de la ciencia: la promesa, la realidad y el futuro de la industria biotecnológica). Según su autor, un problema central es la no coincidencia entre los valores y objetivos de la ciencia (métodos fiables, transparencia, validez) y los del mundo empresarial (resultados, secretismo, utilidad). Al negocio le cuesta asumir la complejidad del conocimiento científico biomédico. Sanar al organismo exige mucha integración de conocimientos. Sin embargo, el mundo de los negocios ha tendido a segmentar y fragmentar los productos en pequeñas piezas de conocimiento; es la llamada "monetización de la propiedad intelectual": pequeños fragmentos de conocimiento se convierten rápidamente en moneda de pago.
Ello ha dado rápidos beneficios en sectores como el de los semiconductores y el software, pero la fragmentación apenas ha dado productos útiles en medicina, donde lo que cuenta no son las piezas aisladas sino que muchas piezas funcionen armónicamente en productos eficaces para tratar las complicadas enfermedades.
