Historias y autorizaciones

El consejero de Sanidad de Madrid, Manuel Lamela, justificó la destitución de la cúpula del hospital Severo Ochoa, el pasado 22 de marzo, por "irregularidades administrativas", y en particular por el "incumplimiento del protocolo de actuación ante enfermos terminales". Explicó que sus inspectores habían revisado 339 historias clínicas de pacientes fallecidos en urgencias entre septiembre de 2003 y marzo de 2005. De ellas, 151 correspondían a sedaciones. Y, de éstas, 94 hacían constar que se había informado a los familiares, pero no así las otras 57. Esa constatación tampoco figuraba en hojas o formularios adjuntos.

La ley de autonomía del paciente (41/2002) permite a los médicos actuar sin necesidad de contar con el consentimiento del paciente "cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él".

Los médicos de Leganés aseguran que siempre siguen escrupulosamente esa práctica. Lo que está en discusión es si deben hacerlo constar por escrito o no.

La misma ley establece que el consentimiento "será verbal por regla general", aunque deberá ser por escrito para los procedimientos "que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente".

El médico de urgencias de Leganés Miguel Ángel López Varas explica que "los consentimientos por escrito se piden para cada vez más tipos de intervenciones, pero en el caso de las sedaciones siempre han sido verbales". A raíz de la primera denuncia anónima por mala praxis (julio de 2002), la inspección de la consejería (septiembre de 2003) recomendó dejar constancia escrita de los consentimientos. Y el Comité de Ética del hospital de Getafe, que revisó aquellos casos a petición del propio Montes, también recomendó formalizar los consentimientos por escrito. En su informe (diciembre de 2003) se puede leer: "Es recomendable la existencia de un formulario de consentimiento informado. (...) En el caso de que el consentimiento se base en la información verbal, se deberá dejar constancia razonada de todas las circunstancias del caso en la historia clínica del paciente".

López Varas explica: "Fue el propio Luis Montes [el ahora destituido coordinador de urgencias] quien decidió atender esa recomendación, y yo mismo quien confeccionó el formulario. Desde diciembre de 2003, hemos utilizado ese formulario para constatar todos los consentimientos para las sedaciones, y todos están firmados por las familas".

El mes pasado, al anunciar la destitución de la cúpula del hospital, Lamela afirmó que "70 documentos de consentimiento informado estaban en un cajón y no archivados junto a sus correspondientes historias clínicas". No aclaró si, entre esos 70 documentos, estaban los 57 consentimientos que faltaban en las historias clínicas investigadas.

López Varas explica: "Nunca hemos adjuntado los formularios a las historias clínicas. No son documentos oficiales, sino una iniciativa del propio servicio de urgencias para facilitar las tareas administrativas de los médicos, y siempre los hemos archivado en urgencias. No están allí tirados. Están archivados". Es posible, por tanto, que los 57 consentimientos que faltan en las historias clínicas estén archivados en urgencias.

¿Tienen los médicos la obligación de adjuntar los consentimientos escritos a las historias clínicas? Los inspectores escribieron en su informe del mes pasado que los consentimientos "no se encontraban archivados en las historias clínicas como es preceptivo (apartado i del punto 2º del artículo 15 de la ley 41/2002), sino retenidos por el coordinador de urgencias".

El artículo citado por los inspectores enumera los 16 contenidos mínimos que debe incluir la historia clínica, y uno de ellos (el i) es el consentimiento informado. Pero después puntualiza que el consentimiento (y otros siete elementos como la autorización de ingreso, el informe de urgencia y el gráfico de constantes) "sólo será exigible en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga".

Además de la ley de 2002, el hospital Severo Ochoa cuenta desde marzo de 2004 con unas "recomendaciones para la sedación del paciente en situación terminal" de elaboración propia. Los médicos de urgencias se quejan de que no las conocieron hasta agosto, pero, en cualquier caso, allí se puede leer: "Se anotará en la historia clínica la información dada al paciente y/o a sus familiares sobre la situación terminal y la indicación de la sedación. Estas anotaciones son requisitos necesarios y suficientes para realizar la sedación del paciente terminal". Luego menciona entre paréntesis: "Se ha confeccionado una hoja de recogida de datos que simplifica y facilita el registro del procedimiento".

Ésta es la hoja que los médicos de urgencias ya llevaban tres meses utilizando, y que archivaban y han seguido archivando en el propio servicio, en lugar de adjuntarla a la historia clínica.

Aun en el caso de que los 57 consentimientos echados en falta por Lamela estuvieran archivados en urgencias, ¿han incurrido los médicos en una irregularidad administrativa por no mencionarlos además en la historia clínica?

"Yo siempre escribo en la historia clínica una mención a la conversación con la familia", dice López Varas. "Muchas veces es la propia familia la que pide la sedación, y las demás veces entienden el problema cuando se lo explicas con calma, y así lo hago constar en el historial. Es posible que algunos médicos del servicio no escriban esas menciones, tal vez porque interpretan que basta con rellenar el formulario, que ya va firmado por la familia".

Según este médico, la carga de trabajo típica de un servicio de urgencias deja poco tiempo para el trabajo administrativo. "Lo importante es dedicar todo el tiempo necesario a hablar con la familia, explicarles con todo el detalle preciso la situación y responder a todas sus dudas. El tiempo que queda para el trabajo administrativo siempre es escaso".

Esta observación conduce a otra de las "irregularidades" con que Lamela justificó las destituciones. El consejero dijo que el protocolo interno del hospital establece que "no se sedará a pacientes en urgencias". El protocolo dice: "Idealmente debe realizarse [la sedación] en un lugar tranquilo que permita la permanencia de la familia junto al enfermo. No obstante, el lugar dependerá de la situación concreta, las necesidades asistenciales y la disponibilidad de espacio".