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El estado de la Sanidad

Un error similar al de Ryan mató a una joven en el mismo hospital

La mujer falleció en 2008 tras recibir por vena un dilatador de pupila destinado a su bebé - La sanidad madrileña zanjó el caso con un acuerdo económico

Otro gravísimo error como el que acabó con el bebé Ryan en el mismo hospital Gregorio Marañón de Madrid, pero ocurrido hace algo más de un año, causó la muerte a la inmigrante rumana Rebeca A. S., de 19 años, que acababa de dar a luz mediante cesárea en el área materno-infantil de este centro. La administración errónea de un medicamento en vena fue la causa de ambas muertes.

La muerte de Rebeca fue comunicada al juzgado de guardia, pero, a diferencia del caso de Ryan -que falleció en este mismo centro el pasado 13 de julio por un "terrorífico error"-, no se le dio publicidad. Ryan, cuya madre murió en ese mismo hospital víctima de la nueva gripe, falleció después de que una enfermera le suministrase un preparado lácteo por vía intravenosa en lugar de hacerlo a través de la sonda nasogástrica.

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La negligencia que costó la vida hace algo más de un año a la inmigrante Rebeca A. S. se produjo el 23 de enero de 2008. Un auxiliar de enfermería del área de obstetricia se equivocó de jeringa e inyectó por vena a Rebeca 10 centímetros cúbicos de cicoplejicofenilefrina, una sustancia que paraliza el iris ocular y que sirve para observar el fondo del ojo. Esa sustancia no era para la madre, sino para su bebé, y sólo unas gotas. Es decir, en lugar de extraer unas gotitas de la jeringa y verterlas en el ojo del bebé para dilatarle la pupila y poder observar así el fondo ocular, el auxiliar se confundió e inyectó a la madre todo el contenido de la jeringa, 10 centímetros cúbicos.

La salud de la madre, que se encontraba en buenas condiciones 48 horas después de una cesárea, se deterioró rápidamente y murió pasadas las tres de la mañana, siete horas después de recibir en su vena la sustancia equivocada. Los médicos del área de obstetricia del Marañón se percataron del grave error y trataron infructuosamente de salvarle la vida.

Un portavoz del hospital Gregorio Marañón admitió ayer que se había producido ese error y que se siguió el protocolo establecido para estos casos. "Una vez conocido por los responsables del hospital, la primera decisión fue informar puntualmente y de forma veraz a la familia". Igualmente, destaca el citado portavoz, "fue notificado el juzgado de guardia, que inició el procedimiento a seguir, con intervención del médico forense". Además, añade, el hospital informó del hecho "al Defensor del Paciente y, a través de mediación, se asumió la correspondiente responsabilidad patrimonial". Es decir, que el hospital, a través del Defensor del Paciente de la Comunidad de Madrid, entendió que el auxiliar había cometido un error fatal e indemnizó a la familia. El Marañón evitó facilitar la cuantía de la indemnización, aunque fuentes sanitarias creen que ésta superó los 100.000 euros. El dinero salió de la póliza del seguro que suscribe el personal sanitario para sufragar imprudencias.

Fuentes no oficiales del hospital trazan un paralelismo entre la muerte de Ryan y la de Rebeca, y atribuyen ambas "al caos organizativo y falta de personal" que reina en el materno-infantil del Gregorio Marañón.

El auxiliar de enfermería que cometió el gravísimo error fue trasladado después a un centro sanitario de Vallecas. Y allí continúa.

Interior de la maternidad del hospital Gregorio Marañón, en Madrid.
Interior de la maternidad del hospital Gregorio Marañón, en Madrid.SAMUEL SÁNCHEZ

Un tragedia minuto a minuto

- La víctima ingresa en el hospital a las 9.42 del día 20 de enero de 2008. Está embarazada. Horas después es sometida a una cesárea. Sale bien y es ingresada en la planta quinta.

- Dos días después, poco antes de las 20.15, alguien deja una jeringa llena de cicoplejicofenilefrina e indica que era para el fondo del ojo del bebé. Extraer unas gotitas de esa jeringa y verterla en el ojo del bebé es tarea del servicio de enfermería.

- El auxiliar cree que el contenido de la jeringa es para la madre. Lo inyecta a las 20.15. Se cree que carecía de etiqueta.

- Al cabo de siete horas, la mujer fallece. No se practica autopsia. El marido no es consultado. Como causa de la muerte, el parte indica: "Código 3, postoperatorio".

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