50 días de la crisis de Leganés

Desde que una mano anónima depósitó en el buzón una denuncia sobre sedaciones irregulares en el hospital de Leganés han pasado 50 días; 50 días de alarma, investigación judicial, manifestaciones y enfrentamiento político en la que ya es la mayor crisis sanitaria que ha vivido un hospital público en los últimos años. Estas son las claves de un caso complejo.

- ¿Cómo empezó el caso? El 2 de marzo de 2005, una fuente anónima envió a la Consejería de Sanidad de Madrid, al Ministerio de Sanidad y a dos asociaciones de pacientes (Asociación el Defensor del Paciente, Adepa; y Asocación de Víctimas de Negligencias Médicas, Avinesa) un escrito en el que se denunciaban cerca de 400 "homicidios" por sedación en el servicio de Urgencias del hospital Severo Ochoa de Leganés. Las dos asociaciones de pacientes también remitieron la denuncia a la consejería y al ministerio, que a su vez reenvió su copia a la consejería por ser ésta la administración sanitaria competente.

La fiscalía descartó 12 de los 25 casos que Lamela presentó como "sedaciones irregulares"

- ¿Cómo actúan la Consejería de Sanidad y el Ministerio ante las denuncias anónimas? El 8 de marzo, el consejero de Sanidad, Manuel Lamela, del PP, encarga una investigación a sus inspectores médicos. El 11 de marzo, antes de que concluya la inspección, Lamela anuncia que va remitir la denuncia anónima a la Fiscalía de Madrid y, ese mismo día, destituye al coordinador de Urgencias del hospital, Luis Montes, medida que hace pública mediante una nota oficial titulada: "Sanidad remite a la Fiscalía unas denuncias anónimas sobre administración de fármacos en el Severo Ochoa".

El ministerio también recibió la denuncia. Primero replicó que no daba crédito a anónimos pero finalmente envió la denuncia a la consejería y al fiscal. En ningún momento hizo públicas las acusaciones contenidas en el anónimo.

- ¿Había antecedentes? En julio de 2002 ya hubo una denuncia anónima similar por supuesta mala praxis en el servicio de Urgencias, que ya estaba dirigido por Luis Montes. A raíz de ello, pero casi un año después, la Comisión de Mortalidad del hospital revisó 42 historias clínicas y encontró 22 casos de sedación con "indicación dudosa o no adecuada". La indicación es la patología por la que se decide sedar a un paciente. Una "indicación no adecuada" significaría que se ha aplicado la sedación a un paciente cuya patología no lo requiere.

- ¿Cómo actuó entonces la consejería? En vista de aquel informe, la Consejería de Sanidad, entonces dirigida por José Ignacio Echániz, encargó (julio de 2003) una investigación a sus inspectores, al igual que Lamela ha hecho ahora. En septiembre, los inspectores concluyeron que no había casos de mala praxis. Sin embargo, y para evitar nuevas denuncias, los inspectores recomendaron que los consentimientos de los familiares se recogieran en algún tipo de documento escrito.

Pese a que los inspectores de la consejería no hallaron mala praxis, el propio Montes encargó (septiembre de 2003) una revisión de los casos al Comité de Ética del Hospital de Getafe. El Severo Ochoa, como muchos otros hospitales, carece de ese comité, y el de Getafe está dirigido por el responsable de deontología del Colegio de Médicos de Madrid. El comité concluyó (diciembre de 2003) que no hubo mala praxis, y señaló que la Comisión de Mortalidad del Severo Ochoa no había explicado por qué le parecían "de indicación dudosa o no adecuada" algunas sedaciones. Sin embargo, y al igual que los inspectores de la consejería, el comité de Getafe recomendó recoger los consentimientos de las familias por escrito. Ese mismo mes, Montes confeccionó un formulario de consentimiento. Los médicos de Urgencias aseguran que lo han venido usando desde entonces.

- ¿Qué está haciendo la fiscalía? Está investigando 13 casos de sedación de 2004. Son parte de los 25 casos en los que la Comisión de Seguimiento del Severo Ochoa -constituida en junio de 2004 para evaluar el cumplimiento de las recomendaciones sobre sedación del propio hospital- detectó alguna incidencia durante todo ese año. El fiscal estudió inicialmente los 25 casos, pero descartó en seguida 12 de ellos por falta de relación con esta crisis: seis eran por discrepancias técnicas sobre el uso de uno u otro fármaco, y otros seis por "sedaciones indicadas pero no realizadas". De los 13 casos que investiga el fiscal, ocho son por supuestas sedaciones no indicadas o dudosas, dos por dosis excesivas, uno por información deficiente en la historia clínica, uno por ausencia de dos miembros de la comisión en el momento de revisarlo y otro por un retraso en la aplicación de la sedación. La Fiscalía de Madrid no ha visto, de momento, ningún elemento delictivo en los citados casos, que van a ser enviados para su examen a peritos judiciales independientes.

- ¿Cuál es el papel de la comisión de expertos formada por el consejero? Revisar las más de 300 historias clínicas que ya examinaron los inspectores de la consejería el mes pasado. La inspección oficial concluyó que no se podía obtener "evidencia suficiente, pertinente y válida tanto para poder afirmar como descartar la existencia de mala praxis". La comisión formada por Lamela tiene ocho expertos, de los que seis han sido nombrados directa o indirectamente por la consejería, y los otros dos por los colegios médicos.

- ¿Quién es Luis Montes? Muchos de los actuales jefes de servicio del Severo Ochoa trabajaron en los años ochenta en el Hospital de Móstoles, y el anestesista Luis Montes era uno de ellos. Siempre ha destacado por sus ideas de izquierdas. Cuando el Severo Ochoa abrió, en 1987, Montes aceptó el cargo de jefe de Anestesia, y allí siguió durante diez años. Entre 1997 y 2000 fue director médico de La Paz, uno de los mayores hospitales españoles. En 2000 regresó al Severo Ochoa como anestesista y menos de un año después fue nombrado coordinador de Urgencias. Tras su destitución por el consejero Lamela, el mes pasado, ha vuelto a trabajar como anestesista en Leganés.

- ¿Qué se desprende de los datos de mortalidad del hospital? El consejero Lamela ha subrayado desde el primer momento que los índices de mortalidad en las Urgencias del Severo Ochoa son casi el triple que los de hospitales comparables, y es cierto. En el periodo 2002-2004 murieron en las Urgencias de Leganés el 0,16% de los pacientes ingresados en ese servicio, frente al 0,06% registrado por las urgencias de tres hospitales de tamaño y características similares (Getafe, Príncipe de Asturias y Móstoles).

Sin embargo, la razón más probable es que Leganés seda en Urgencias -un servicio que cuenta desde 2001 con dos habitaciones para enfermos terminales, licitadas y financiadas entonces por el Ministerio de Sanidad- a los pacientes que otros centros derivan a planta (es decir, a otros servicios del centro). De hecho, la mortalidad en planta es muy inferior en

Leganés que en los otros hospitales (0,39% frente a 0,50%). Cuando se consideran ambos datos, resulta que la mortalidad total en el Severo Ochoa es inferior a la de los hospitales comparables.

- ¿Se ha reducido la mortalidad desde la destitución de Montes? Lamela ha subrayado con insistencia que la mortalidad se ha reducido y que las cifras apoyan su actuación. Pero los datos son los siguientes: en el primer mes tras el relevo de Montes, fallecieron 57 pacientes en el centro (52 en planta y 4 en urgencias). La mortalidad media de los últimos seis meses de 2004 fue de de 55 pacientes (44 en planta y 11 en urgencias). Los médicos atribuyen el descenso en urgencias a que la consejería ha acelerado el ingreso en planta de enfermos terminales, que antes fallecían en Urgencias y ahora lo hacen en planta.

- ¿Cuántos tipos de consentimientos hay? El Colegio de Médicos de Madrid, el protocolo del Severo Ochoa y las sociedades médicas permiten tres tipos de consentimiento: el explícito, el delegado y el implícito. El explícito, otorgado por el propio paciente, es casi siempre imposible en los enfermos terminales que llegan a Urgencias. Lo más común es el consentimiento delegado: que el médico lo obtenga de la familia tras explicarles en detalle la situación, o que sea la propia familia la que pida la sedación.

El consentimiento implícito es el más difícil de acreditar. El presidente de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, Xavier Gómez Batiste, explica que una familia otorga este tipo de consentimiento cuando no sólo no se opone a recibir sedación, sino que "la va aceptando de forma gradual", primero para periodos limitados (para pasar la noche, por ejemplo) y después para periodos más largos. En este caso la sedación paliativa llega "como consecuencia del proceso". También si el paciente o su familia han reiterado durante la enfermedad su deseo de no sufrir cuando la muerte sea inevitable. Otro caso de consentimiento implícto es el que da un paciente que llega a Urgencias y que en casa ya estaba sedado.

- ¿Se pedía el consentimiento a los familiares en Leganés? Los médicos de Urgencias aseguran que sí, y ninguna inspección lo ha puesto en duda. La polémica es si ese consentimiento debía registrarse por escrito. Al justificar el descabezamiento de la cúpula del hospital (el 22 de marzo), Lamela explicó que, de 151 historias clínicas revisadas por sus inspectores, 94 hacían constar que se había informado a los familiares, pero no así las otras 57. Sin embargo, los inspectores también encontraron 70 formularios de consentimiento archivados en Urgencias. Los médicos afirman que los pedían a las familias por escrito, pero no los adjuntaban al historial.

- ¿Qué dice la ley? La Ley de Autonomía del Paciente, de 2002, no concreta en qué casos hay que pedir consentimiento por escrito y deja bastante margen a la actuación del médico. La norma establece que el consentimiento "será verbal por regla general", aunque deberá ser por escrito para los procedimientos "que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente". Esta ley también enumera los contenidos mínimos que debe incluir la historia clínica, y uno de ellos es el consentimiento informado. Después puntualiza que éste "sólo será exigible en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga".

- ¿Qué dice el protocolo del hospital? Desde marzo de 2004, el Severo Ochoa cuenta con un protocolo de "recomendaciones para la sedación del paciente en situación terminal" que establece: "Se anotará en la historia clínica la información dada al paciente y/o a sus familiares sobre la situación terminal y la indicación de la sedación. Estas anotaciones son requisitos necesarios y suficientes para realizar la sedación del paciente terminal". Luego menciona entre paréntesis: "Se ha confeccionado una hoja de recogida de datos que simplifica y facilita el registro del procedimiento". Los médicos de Urgencias han utilizado otro formulario de consentimiento igualmente válido (ninguno de los dos es obligatorio legalmente), pero siempre lo han archivado en el propio servicio, en lugar de adjuntarlo a la historia clínica.

- ¿Qué dice el Colegio de Médicos?

El Colegio de Médicos de Madrid ha señalado en referencia a los consentimientos del Severo Ochoa que "su carencia escrita o documental no implica necesariamente que tal consentimiento no se haya producido", que "la ética médica sitúa el principio del bien del enfermo por encima de la formalidad del acto legal" y que "el cumplimiento del deber legal del consentimiento puede ser especialmente difícil en los servicios de Urgencias".

- ¿Cuál es la postura de Lamela? En sus declaraciones de los últimos días ha señalado: "Estaríamos ante un caso de homicidio por imprudencia, no de eutanasia", pero también: "Yo nunca he dicho que sea constitutivo de delito". Sobre los altos índices de mortalidad en las urgencias de Leganés y las informaciones (erróneas) de que el 90% de los pacientes de Montes morían antes de 24 horas, Lamela dice: "Eso no quiere decir que tengamos que presumir la existencia de una irregularidad constitutiva de delito". Sobre los 13 casos investigados por el fiscal: "Cuando alguien abre una investigación es que al menos dudas hay". El consejero insiste en la "no petición sistemática del consentimiento de sedación o la constancia del consentimiento en las historias clínicas", pero también en que "70 consentimientos informados estaban en la mesa de Montes". Sigue acusando al servicio de Urgencias de "incumplimiento sistemático de las normas de sedación en el hospital".

- ¿Qué efectos ha tenido en la sanidad pública? El presidente de la Sociedad Española de Oncología Médica, Antonio Antón, tiene informaciones de que el uso de morfina ha disminuido en varios hospitales, y afirma que los oncólogos están intranquilos: "Se preguntan si hacen bien solicitando tan sólo un consentimiento verbal para la sedación. Y, ante la duda, el que acaba perdiendo es el paciente y eso no puede ser". Sobre los consentimientos señala: "Presentar un papel para la firma al hijo de una persona que está agonizando es muy traumático. En general se utiliza el consentimiento oral del paciente o de la familia".

El presidente de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, Luis Jiménez, afirma que, a raíz de la crisis, "hay médicos que tienen miedo hasta de poner un sedante para quitar el dolor o que tienen dudas sobre si hay que pedir permiso para administrar analgésicos en un cólico nefrítico".

Otros médicos consultados por este diario comentan: "Hay compañeros que, a la hora de plantearse una sedación terminal, se paran a pensar en ellos mismos antes que en el enfermo". Otro: "Hay mucha inquietud, y me consta que se está dejando de sedar a pacientes terminales. Se lo piensan mucho. No es igual que antes".

- ¿Qué piensan los familiares? Este diario recabó la opinión de cuatro familias de enfermos terminales sedados en las Urgencias del Severo Ochoa (cuatro de los 13 casos investigados por el fiscal), y todas ellas manifestaron su agradecimiento a los médicos por su actuación y su sensibilidad. Por otro lado, dos familias de pacientes no terminales fallecidos en el mismo servicio han entablado acciones legales contra el servicio de Urgencias tras tener conocimiento de la polémica, y un asociación de pacientes (Avinesa) asegura que hay más familias interesadas en seguir esa misma vía. Otra asociación (Adepa) ha entregado al fiscal una lista de 14 casos, pese a que las familias no se plantean demandar.

- ¿Se enviaba a los enfermos terminales a camas de cuidados paliativos? En 2002, la gerencia del Severo Ochoa asignó a cuidados paliativos "hasta seis camas" del servicio de Medicina Interna, pero de tal forma que su disponibilidad depende de las necesidades de ese servicio. Ni el registro de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos ni las memorias anuales del hospital recogen la existencia de una Unidad de Cuidados Paliativos en el centro. Desde 2001, el servicio de Urgencias cuenta con dos salas para este fin. Además, el hospital deriva cada año unos 200 enfermos terminales a la Clínica San José, un centro religioso con 27 camas de cuidados paliativos. La mitad de los enfermos, según la clínica y los médicos de Leganés, proceden del servicio de Urgencias. La consejería niega este punto.